医疗纠纷：不能以索赔时超过保险期限，即认定不属于保险责任范围

【摘要】原告与患者在法院主持下达成医疗纠纷的调解，原告向患者支付赔偿款50000元。原告向被告提交了理赔资料，被告拒绝理赔。2019年4月16日，法院经审理认为，由于医疗结果的出现具有一定的迟延性，虽然患者罗某某在出现医疗损害结果后，进行投诉超过保险期间，但该投诉索赔显然与医疗过错行为存在因果关系，故不能简单以投诉索赔时间超过保险期限即认定不属于保险责任范围。

【关键词】医疗纠纷，医疗损害，保险期间，索赔时间，保险责任范围。

一．司法案例

2018年8月28日，因医疗纠纷，患者收到了原告支付的赔偿款。2018年9月20日，原告向被告保险公司提交了理赔资料，要求被告理赔。2019年1月8日，被告向原告发出《告知函》，表示拒绝理赔。

2019年4月16日法院判决，被告x保险股份有限公司x市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告x市第二人民医院支付保险赔偿金人民币47500元，并支付从2018年10月20日起至实际付清之日止的利息损失。

二．律师点评

原告向被告投保医疗责任保险，保险期限为2015年6月11日零时至2016年6月10日二十四时，被告同意按约定对原告工作人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担赔偿责任。原告已向被告缴付了约定的保险费。

2015年7月24日，患者罗某某因“高处坠落致右足、左前臂、额部疼痛、活动受限2天”由原告急诊收入入院。2016年10月25日，患者向x市x区人民法院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。2018年7月31日，原告与患者在法院主持下达成调解，原告向患者支付赔偿款50000元。

涉案保险合同的保险期限为2015年6月11日至2016年6月10日，患者罗某某最早于2016年7月14日向原告提出索赔申请，已超出保险合同的保险期限。本案不属被告的保险责任，保险人不负责赔偿。退一步讲，原告向被告主张赔偿的调解赔偿金50000元，也未给被告确认，原告在与罗某某的诉讼案件中并未通知被告参与，所以对原告依法承担的赔偿金额应当重新核定。另，根据特别约定第5条约定，发生一般医疗过失行为或者医疗意外事故，保险公司承担赔偿金的95%，原告承担赔偿金5%。

三．难点解读

罗某某两次住院治疗时间为2015年7月24日-2015年8月15日、2016年3月1日-2016年3月21日，涉案保险期限为2015年6月11日零时起至2016年6月10日二十四时止，因此涉案诊疗过失行为均发生在保险合同约定的保险期限内。

由于医疗结果的出现具有一定的迟延性，虽然患者罗某某在出现医疗损害结果后，2016年7月14日进行投诉超过保险期间，但该投诉索赔显然与医疗过错行为存在因果关系，故不能简单以投诉索赔时间超过保险期限即认定不属于保险责任范围。

涉案医疗过错行为发生在保险期限内，且与患者罗某某的投诉和诉讼行为存在因果关系，应认定原告对患者罗某某的医疗过错责任属于保险责任范围。被告辩称本案医疗过错赔偿不属于保险赔偿责任不能成立，本院不予采纳。

原告依据法院生效民事调解书向罗某某支付赔偿款50000元，且原告对50000元金额的得出作出了合理解释，因此，本院对50000元理赔金额的合理性予以认定。被告主张其未参与调解并要求重新核定赔偿金额没有依据，本院不予采纳。

庭审时，原、被告认可如果本案属于保险理赔范围，根据上述规定被告享有5%的免赔额。因此，被告应向原告支付的保险赔偿金应为人民币47500元（50000元×95%）。

原告在支付了赔偿金后于2018年9月20日即向被告提出理赔申请，但被告至今未向原告支付保险赔偿金。被告还应赔偿原告保险赔偿金的利息损失，但利息损失起算时间应从2018年10月20日起开始计算。

四．小结

本案属于被告承保的医疗责任保险范围，被告应当予以理赔，被告拒赔是没有依据的。因此，原告特向法院提起诉讼，请求判令：被告向原告支付保险赔偿金人民币50000元及利息（以50000元为基数，从2018年9月20日起至实际付清之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算，暂计至2019年1月24日为761元）；以上暂计50761元。

【参考资料】1.保险公司应该依医疗责任保险合同约定，依法向医院支付保险理赔款。2.行政诉讼：不得因未提供原始票据为由，拒绝新农合医保报销的支付。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。4.医疗纠纷：对刀砍伤出血患者抢救中，未及时包扎止血并扩充血容量。

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