看病难看病贵为什么是制度病

　　“中国‘看病难，看病贵’是制度病。”在“2005中国医疗机构改革·首届医院品牌与发展论坛”上，劳动和社会保障部社会保险研究所关志强教授分析说，在微观层面，没有及时建立起有利于医院改革与发展的筹资机制，医院生存环境恶化，百姓因此遭殃；在宏观层面，没有有效保证财富分配的公平性，很多人没能分享改革成果，面对快速变化的社会环境而生计艰难。（12月13日《中国青年报》）

　　对“中国‘看病难，看病贵’是制度病”的说法，数据支撑是：60％医疗卫生费来自个人。“由于缺乏制度保障，以至于有60％以上的医疗卫生总费用来自百姓个人，在城镇有44％以上的人没有任何制度性医疗保障，在农村这个比例高达80％。”我是同意“看病难看病贵是制度病”这一说法的。“60％医疗卫生费来自个人”的事实告诉我们：偌大国度，我们看病费用的大头是自己从腰包里掏出来的，富有的家庭有病人住院两个月耗去550万费用大约能承受，穷困家庭自掏550元就“半边焦”了。每一个人其实都明白，通常情况下自己能够担负的比例绝不是80％，而恰恰应该倒过来。一个国家如果不能让制度性医疗保障担负80％以上这一大头，那么，这个医疗保障制度肯定是有“病”的。

　　制度有病，必然导致看病贵、看病难。“看病贵”与“看病难”两者之间，相辅相成又互有区别：“看病贵”是导致“看病难”的一个主因，而“看病难”又不仅仅局限于“看病贵”。12月12日夜我看了央视《新闻调查》栏目播出的“看病难”专题，这期节目从百姓视角切入，主要聚焦北京的“看病难”，百姓看病之苦之累、大医院忙碌中的无奈、小医院的惨淡经营，一一展示在观众面前。著名的北京同仁医院是人满为患，病人挂号累翻，医生诊治累坏；相隔不远的普仁医院也是不差的“百年老院”，却是门庭冷落、生意冷清。在大医院陷入特殊的“看病难”之际，小医院、社区医院却大量闲置、浪费资源，这背后同样是制度安排存在缺陷。

　　从体制层面解读，我们知道市场经济是对资源进行最优化配置的体制，而显然转型期的我国医疗体制不属于这个体制范围。那么，就需要政府有良好的制度设计，但现实正如关志强教授所说的，政府的主导作用“严重缺位、错位、越位”；尽管我国的医生以及病床拥有率并不比一些发达国家差，可闲置率实在太高了；医疗资源的非公平配置，结果自然就导致了一方面是资源巨大浪费，而另一方面是看病难。

　　央视《新闻调查》节目最后介绍了天津发展社区医院的试点经验，因为具体政策的倾斜，天津作为最基层的社区医院不像北京那样门可罗雀，基本运转较正常。那里的医生不是整天待在医院里“守株待兔”的，他们半天在家坐诊，半天出门巡诊。我把这个看成是“准家庭医生”形态，但是距离国外真正意义的“家庭医生”（或称“个人医生”）的情况还有较大差距。

　　在国外一些发达国家，有的法律和政策就规定日常的病人必须先到社区医院“个人医生”那里就诊，然后才视病人情况转至更高等级的专科医院；而对于每位市民来说，他们都有自己的“个人医生”（病员亦称为“我的私人医生”），这些“个人医生”在最基层的“点”坐诊，往往上半日与下半日在不同的地点。我有亲友旅居意大利，他们就是在这样的“制度安排”中看病；医患双方定点对应联系，定点医生最知道自己病员的情况，一般小病在他接诊时就解决了，要到“上级医院”看的病，要凭他的单子预约好检查、诊治，最后到医院外的药房拿药，大头费用当然不用病人自己掏。看起来那样看一个病往往要奔3个地方：“个人医生”处、“上级医院”、不在医院里头的药房，但这样的“接诊”、“进一步检查就诊”和 “最后抓药”的“三步曲”、“三分离”，让医疗资源、就诊时间等等得到最优化的配置，病人简单方便省心，而最基层的医院、医生，是绝不会因闲置而浪费的，那种中国式的盲目拥堵在大医院等候一周排队三天也拿不到所谓“专家号”的“看病难”情况，绝不会出现。

　　笔者所在的杭州，也在致力于“家门口的社区医院”建设，覆盖市区的社区卫生服务网让百万市民受益。但是，我们要看到，居民“有病就去大医院”的传统就医观念是根深蒂固的，如果没有更到位的制度安排，一有病就往大医院奔的情况很难改善，加上其他种种原因，社区医院很可能依然举步维艰而难以乐观。

　　无论是微观层面的家庭医生和社区医院的制度安排，还是宏观层面的国家承担大头医疗费用的制度保障，对我们来说，都太有事情可做了，这些事情最终关涉那6个耳熟能详的字：医疗体制改革。