申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
申请事项：
……
申请理由：
……
此致
××××人民法院
申请人：×××(签字/公章)
××××年××月××日
【说明】
本申请书适用于《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十九条规定的情形。
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